رزرو چک آپ منظم

فرم رزرو چک آپ منظم
.......
تمام اطلاعات شخصی شما در این فرم برای انتشار و به اشتراک گذاری با شخص ثالث نیست، این اطلاعات به منظور ارائه درمان دقیق برای وضعیت بيمارى شما ارائه می‌شود.
.......

نام و نام خانوادگى: *
طبق اسناد رسمی شما.

شماره موبایل شخصی شما: *

ایمیل شما: *
اگر ایمیل ندارید، یک حساب جیمیل بسازید و آن را در این فیلد وارد کنید.

جنسیت شما: *
— الرجاء تحديد اختيار —(1): آقا.(2): خانم.

کشوری که در حال حاضر در آن اقامت دارید: *

شهری که در حال حاضر در آن ساکن هستید: *

شماره پرونده شما در آرشیو ما گل حيات: *
اگر شماره پرونده خود را که در جلسه معاینه درمان به شما داده‌ایم فراموش کرده‌اید، با ما تماس بگیرید تا شماره پرونده شما را که در بایگانی ما نگهداری می‌شود، برای شما ارسال کنیم.

میزان پایبندی شما به درمان: *
لطفا میزان تعهد خود را به درمانی که توسط استاد رافع آدم الهاشمی برای شما تجویز شده است، در معاینه درمانی به طور دقیق مشخص کنید.
— الرجاء تحديد اختيار —(1): تعهد کامل.(2): تعهد جزئی.(3): تعهد کم.(4): تعهد متناوب.(5): عدم تعهد.

چه دلایلی باعث شد که پاسخ قبلی را انتخاب کنید؟ *
لطفا دلایل را به تفصیل توضیح دهید.

چه مواردی را نتوانستید دقیقاً رعایت کنید؟ *
مواردی را که نتوانستید به طور دقیق از بین موارد درمانی که استاد رافع آدم الهاشمی برای شما تجویز کرده بودند، رعایت کنید، فهرست کنید، و: دلایلی را که نتوانستید آنها را رعایت کنید، توضیح دهید.

بعد از درمان چه اتفاقات مثبتی در زندگی شما رخ داده است؟ *
تمام اتفاقات مثبتی که پس از استفاده از درمانی که پروفسور رافع آدم الهاشمی برای شما تجویز کرده است، در زندگی شما رخ داده است را فهرست کنید، لطفا تمام جنبه‌های مثبت در تمام زمینه‌های مربوط به خودتان را ذکر کنید، حالت جسمانی، حالت فکری، حالت روانی، حالت معنوی.

حالت خواب شما: *
حالتی که بیشتر استفاده می‌شوند را مشخص کنید.
— الرجاء تحديد اختيار —(1): در سمت راست.(2): در سمت چپ.(3): روى پشت.(4): روی شکم.

حالت ادرار شما: *
— الرجاء تحديد اختيار —(1): مى سوزد.(2): نمى سوزد.

رنگ ادرار شما: *
— الرجاء تحديد اختيار —(1): سفيد.(2): زرد روشن.(3): زرد تيره.(4): قرمز روشن.(5): قرمز تيره.

وضعيت مدفوع شما: *
— الرجاء تحديد اختيار —(1): جامد.(2): چسبنده.(3): مايع.

رنگ مدفوع شما: *
— الرجاء تحديد اختيار —(1): قهوه اى.(2): سبز.(3): قرمز.(4): زرد.(5): نارنجى.(6): سياه.(7): سفيد.

وزن فعلی شما به کیلوگرم: *
لطفا وزن فعلی بدن خود را به طور دقیق مشخص کنید.

وضعیت بیماری فعلی شما: *
لطفا وضعیت بیماری فعلی خود الآن را با جزئیات دقيق توضیح دهید.

علائمی که در حال حاضر تجربه می‌کنید: *
لطفا تمام علائم فعلی خود را به طور دقیق فهرست کنید.

کدام یک از شرایط زیر را بیشتر تجربه می‌کنید؟ *
— الرجاء تحديد اختيار —(1): اختلالات خوردن.(2): افراط در خوردن.(3): بی اشتهایی.(4): مشکل در تنفس هنگام خواب.(5): تنش عصبی.(6): افسردگی.(7): نارکولپسی.(8): تمام شب بیدار ماندن.(9): دندان قروچه در خواب.(10): فراموشی مکرر.(11): حواس پرتی.(12): ضعف جسمانی مداوم.(13): از دست دادن میل جنسی.(14): افزایش میل جنسی.(15): بی حسی دست ها.(16): بی حسی پاها.(17): کمردرد.(18): درد شانه.(19): هیچ کدام از موارد فوق.

آیا موارد متعددی از شرایط ذکر شده در فیلد قبلی دارید؟
تمام شرایطى که دارید را فهرست کنید، می‌توانید این فیلد را ترک کنید.

کدام یک از شرایط زیر در رابطه جنسی شما صدق می‌کند؟ *
— الرجاء تحديد اختيار —(1): اختلال نعوظ.(2): انزال زودرس.(3): ناکامی در رسیدن به لذت.(4): درد داخل واژن.(5): انزجار نسبت به فعالیت جنسی.(6): نیاز به فعالیت جنسی بیشتر.(7): جذابیت همجنس‌گرایان.(8): خودارضایی بیش از حد.(9): گهگاهی خودارضایی می‌کنم.(10): تماشای فیلم‌های شهوانی.(11): مشاهده تصویرهای شهوانی.(12): خواندن داستان های شهوانی.(13): درد معده بعد از رابطه جنسی.(14): درد قفسه سینه بعد از رابطه جنسی.(15): سوزش سر دل قبل از رابطه جنسی.(16): سوزش سر دل بعد از رابطه جنسی.(17): درد معده قبل از رابطه جنسی.(18): درد قفسه سینه قبل از رابطه جنسی.

آیا موارد متعددی از شرایط ذکر شده در فیلد قبلی دارید؟
تمام شرایطى که دارید را فهرست کنید، می‌توانید این فیلد را ترک کنید.

به طور معمول چند وقت یکبار فعالیت جنسی طبيعى انجام می‌دهید؟ *
— الرجاء تحديد اختيار —(1): روزی یک بار.(2): دو بار در روز.(3): هفته‌ای یک بار.(4): دو بار در هفته.(5): سه بار در هفته.(6): چند بار در روز.(7): چند بار در هفته.(8): اصلاً نمی‌کنم.(9): به ندرت می‌کنم.

آیا کل هزینه رزرو چک آپ منظم را پرداخت کرده‌اید؟ *
— الرجاء تحديد اختيار —(1): بله.(2): خیر.

هزینه رزرو چک آپ منظم را چطور پرداخت کردید؟ *
— الرجاء تحديد اختيار —(1): از طریق درگاه بانکی در وب‌سایت شما گل حیات.(2): از طریق حساب بانکی شما گل حیات.(3): مبلغ را پس از تماس شما پرداخت خواهم کرد.

تاریخی که هزینه رزرو چک آپ منظم را پرداخت کرده‌اید: *
لطفا تاریخ شمسی دقیق شامل روز، ماه و سال را ذکر کنید.

زمانی که هزینه رزرو چک آپ منظم را پرداخت کرده‌اید: *
لطفا زمان دقیق را به ساعت و دقیقه ذکر کنید.

عكس رسید پرداخت هزینه رزرو چک آپ منظم در اسکرین شات:
حداکثر حجم تصویر یک مگابایت است، فرمت مجاز تصویر jpg یا png است، بهتر است عکسی از رسید را ضمیمه کنید تا بتوانیم رزرو را تأیید کنیم، می توانید این فیلد را خالی بگذارید.

چگونه مایلید چک آپ منظم با شما انجام شود؟ *
— الرجاء تحديد اختيار —(1): حضور در محل کار گل حیات.(2): آنلاین.

چه روزی را برای چک آپ منظم ترجیح می‌دهید؟ *
ما گل حيات با شما تماس خواهیم گرفت تا روز مورد نظر را بر اساس برنامه استاد رافع آدم الهاشمی و مطابق با آنچه که برای شما مناسب است، تعیین کنیم.
— الرجاء تحديد اختيار —(1): شنبه.(2): یکشنبه.(3): دوشنبه.(4): سه‌شنبه.(5): چهارشنبه.(6): پنجشنبه.

چه زمانی را برای چک آپ منظم ترجیح می‌دهید؟ *
ما گل حيات با شما تماس خواهیم گرفت تا زمان مورد نظر را بر اساس برنامه استاد رافع آدم الهاشمی و مطابق با آنچه که برای شما مناسب است، تعیین کنیم.
— الرجاء تحديد اختيار —(1): قبل از ظهر.(2): بعد از ظهر.(3): شب.

توضيحات اضافه:
می توانید این فیلد را خالی بگذارید.

چطورى با سايت ما گل حيات آشنا شديد؟ *
— الرجاء تحديد اختيار —(1): از طریق استاد رافع آدم الهاشمی.(2): از طریق یکی از اعضای تیم گل حيات.(3): از طریق یکی از آشنایان استاد رافع آدم الهاشمی.(4): از طریق یکی از خریداران پلت فرم گل حيات.(5): از طریق یکی از اعضای خانواده ام.(6): از طریق یکی از دوستانم.(7): از طریق یکی از همسایه هایم.(8): از طریق یکی از بستگانم.(9): از طریق یکی از همکارانم در كار.(10): از طریق یکی از همکارانم در دانشگاه.(11): از طریق یکی از همکلاسی هایم.(12): با جستجو در گوگل.(13): با جستجو در آپارات.(14): با جستجو در یوتیوب.(15): با جستجو در فیس بوک.(16): با جستجو در توییتر.(17): با جستجو در اینستاگرام.(18): با جستجو در تيک توک.(19): از طریق یک تبلیغ در اینترنت.(20): از طریق اعلامیه ایمیل.(21): از طریق یک آگهی در روزنامه.(22): از طریق یک آگهی در مجله.(23): از طریق تبلیغات کاغذی چاپی.(24): با طریق آگهی بر روی دیوار در خیابان.(25): تصادفی.

تاریخ ارسال این فرم: *

به سؤال زیر پاسخ دهید: *
9+9=؟